DIEPE ANTERIEURE LAMELLAIRE KERATOPLASTE (DALK)

INTRODUCTIE

Het hoornvlies of de cornea bestaat uit 3 lagen :

•           Aan de oppervlakte bevindt zich het epitheel, dat ons beschermt tegen externe agressies, een dikte van 50 µm heeft en rust op het membraan van Bowman.
•         Het hoornvliesstroma bestaat uit collageen vezels en heeft een dikte van gemiddeld 550 µm. Het bevindt zich   tussen het membraan van Bowman en het membraan van Descemet, tussen het epitheel en het endotheel. Als het hoornvliesstroma niet meer doorzichtig is, zal het licht er minder goed doorkomen en zal u alsook minder goed zien.
•         Aan de binnenkant, bevindt zich het endotheel, bestaande uit slechts één cellenlaag die rusten op het membraan van Descemet. Het endotheel heeft als functie vocht van het stroma te onttrekken en te evacueren naar de voorkamer. Dit is de ruimte tussen hoornvlies en de iris. Dit kan vergeleken worden met de functie van een waterpomp. Eens beschadigd kan deze cellenlaag niet hersteld worden.

INDICATIES VOOR DALK

Er zijn verschillende voorwaarden waaraan moet voldaan zijn vooraleer een hoornvliestransplantatie wordt overwogen  De meest voorkomende indicaties zijn:

• afwijkingen van het voorste deel van het hoornvlies (epitheel, membraan van Bowman, maar vooral stroma)met een normale laag endotheelcellen: cornea dystrofiën
• zeer sterk uitgesproken keratoconus : progressieve vervorming van het hoornvlies waardoor het licht niet regelmatig kan gefocuseerd worden op het netvlies
• hoornvlieslittekens : na een trauma,  post-infectieus (vb. herpetische keratitis, zweer door bacteriën veroorzaakt, na verbrandingen)

De voorbije 50 jaar was de penetrerende keratoplastie (PKP) of de vervanging van de volledige dikte van het hoornvlies door donorweefsel de standaardbehandeling voor patiënten met hoornvliesaandoeningen.  Hoewel de anatomische resultaten uitstekend zijn, zijn de visuele resultaten met betrekking tot snelheid, kwaliteit en voorspelbaarheid minder gunstig. Een typische patiënt die een hoornvliestransplantatie heeft ondergaan kan gedurende 2 jaar slecht blijven zien.   Het is heel moeilijk om de uiteindelijke kromming van het hoornvlies te voorspellen, dus na de operatie zijn een bril of contactlenzen nodig in de overgrote meerderheid van de gevallen. De hechtingen worden pas na lange tijd verwijderd, en wondbreuk door een ongeval is altijd een groot risico. Patiënten met bilaterale aandoeningen moeten vaak lang wachten totdat hun eerst behandelde oog genezen is, vooraleer hun tweede oog kan behandeld worden.

De laatste jaren hebben hoornvliesspecialisten technieken ontwikkeld waarbij alleen de zieke laag van het hoornvlies vervangen wordt, in plaats van de volledige dikte ervan: dit zijn lamellaire keratoplastie technieken.

Wanneer het voorste deel van het hoornvlies de reden is van het slechte zicht zoals bij keratoconus of corneale dystrofie wordt enkel het epitheel en het stroma vervangen (het grootste deel van het hoornvlies). Men spreekt over Diepe Anterieure Lamellaire Keatoplastie (DALK).   Het Descemetmembraan en endotheel van de patiënt blijft dan gespaard en vormt het draagvlak voor het donorweefsel. Met deze techniek is het genezingsproces korter en het refractief resultaat meer voorspelbaar: de patiënt  heeft meer kans op een beter zicht en het oog is achteraf steviger.

DALK gaat in de toekomst dus steeds vaker de PKP vervangen.

VOORDELEN VAN DALK

De voordelen van DALK zijn:

• Het is een veiligere techniek: omdat de eigen Descemet en endotheelcellenlaag blijven behouden: treedt   minder astigmatisme op omdat beide lagen het draagvlak vormen voor het donorweefsel, is er minder gevaar op afstoting en meer kans dat de ent helder blijft.  Het oog blijft steviger.
• een sneller visueel herstel met meer kans tot visuele recuperatie tot 10/10
• een grotere voorspelbaarheid van het refractief resultaat
• het oog blijft gesloten: er is een minder grote kans op infecties en minder kans op korte- en lange termijn complicaties die het zicht bedreigen en die kunnen voorkomen bij de PKP procedure (zoals intra-operatieve expulsieve bloeding of post-operatieve traumatische wondbreuk).

Een nadeel is de complexiteit van de operatie.

In een aantal gevallen bij perforatie van het Descemet membraan moet de geplande DALK ingreep geconverteerd worden tot een PKP.

BESCHRIJVING VAN DE PROCEDURE

Tijdens het vooronderzoek worden de nodige metingen en onderzoeken gedaan die zullen uitwijzen of de patiënt een goede kandidaat voor DALK is. Er wordt nagegaan of hij/zij andere oogaandoeningen heeft zoals cataract, macula degeneratie, enz. In een aantal omstandigheden zal de patiënt eerst een cataract ingreep ondergaan vooraleer een DALK kan overwogen worden.

Deze procedure wordt uitgevoerd in daghospitalisatie. De patiënt krijgt een kalmeermiddel en een verdovende medicatie wordt geïnjecteerd achter het oog (retrobulbaire verdoving). Enkel de prik is vervelend. De patiënt is bij bewustzijn maar voelt niets.

Nadat de lokale verdoving in werking is getreden, wordt het oog van de patiënt op steriele wijze afgedekt. Tijdens het eerste deel van de DALK procedure wordt een zeer kleine incisie gemaakt ter hoogte van de corneale limbus langs dewelke er een luchtbel in de voorkamer wordt geïnjecteerd. Vervolgens worden alle weefsels net boven het Descemet membraan via dissectie verwijderd. Na afloop van de dissectie wordt de luchtbel uit de voorkamer verwijderd.  Het laatste deel van het stroma wordt gespleten van het Descemet membraan m.b.v. een visco-elastische dissectie, waarbij er wat visco-elastisch materiaal ingebracht wordt in de diepere lagen tussen het Descemet membraan en het stroma . Zo wordt er perforatie van het Descemet membraan vermeden. Na een trepanatie (m.b.v. een rond mesje) van het voorste deel van het hoornvlies (stroma) wordt met een rond mesje het stroma verwijderd De donor-ent (afkomstig uit een corneabank )wordt dan ingevoegd in de gecreëerde opening en gaat zich aanleggen tegen het Descemet membraan dat is overgebleven. De ent wordt m.b.v. een doorlopende hechting in nylon   bevestigd aan het perifere corneaweefsel van de patiënt.

Na afloop wordt er een ontstekingswerende oogzalf aangebracht en een drukverband. Dit verband mag de dag na de ingreep worden verwijderd door de patiënt. De hele procedure wordt uitgevoerd in 75 à 90 minuten. De patiënt wordt gevraagd om het rustig aan te doen tot de volgende dag wanneer de postoperatieve controle plaats vindt.

POSTOPERATIEVE ZORGEN

• De patiënten kunnen binnen de twee weken hun normale activiteiten hervatten met uitzondering van zwemmen.
• Ontstekingswerende oogdruppels worden gedurende een 6-tal weken gebruikt.
• Dikwijls is het noodzakelijk om op lange termijn 1 cortisone druppeltje per dag te blijven gebruiken.
• De patiënt moet op controle komen 1 dag na de ingreep, 3 dagen na de ingreep, na 10 dagen, na 3 weken, na 6 weken, na 2 maanden en vervolgens om de 6 maanden.
• Indien de hechtingen verwijderd worden gebeurd dit nooit voor 1 jaar na de ingreep